Вернуться
» » » Заявление на присоединение для бытовых потребителей

Заявление на присоединение для бытовых потребителей

 

Додаток 1

до Типового договору

розподілу природного газу
(
пункт 1.3 розділу І)

Оператору ГРМ: ПАТ «Мелітопольгаз»

72318, Запорізька обл., м. Мелітополь, вул. Чкалова, 47-А

Споживач:  _______________________________________

_______________________________________

(П.І.Б. та ідентифікаційний номер або серія та

номер паспорта (у разі відсутності ідентифікаційного номера))

 

 

 

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ

до умов договору розподілу природного газу 

(для побутового споживача)

Ознайомившись з умовами Типового договору розподілу природного газу, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року № 2498 (далі – Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Оператора ГРМ в мережі Інтернет за адресою: http://melgaz.com.ua/ та в друкованому виданні, що публікується в межах території ліцензованої діяльності ________________________________________________________,

                                                                         (зазначити назву та дату друку тощо)

приєднуюсь до умов Договору з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.

 

Персоніфіковані дані Споживача за Договором:

1

Персональний ЕІС-код як суб’єкта ринку природного газу

 

2

Назва та опис об'єкта

 

3

Адреса об’єкта

 

4

Величина приєднаної потужності об’єкта

 

5

Параметри лічильника газу

 

6

Група споживання

 

7

Перелік газових приладів

 

8

Опалювальна площа, м кв.

 

9

Кількість зареєстрованих осіб

 

10

Планові об’єми споживання газу у розрізі календарних місяців

 

Примітка. У разі заміни лічильника чи газових приладів (пристроїв), зміни кількості зареєстрованих осіб та/або опалювальної площі такі заходи здійснюються в установленому порядку за погодженням з Оператором ГРМ.

 

Додатки до Договору, які додаються до заяви-приєднання:

____________________________________________________________________________________

Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:

 

_____________       _____________________         __________________________________________

           (дата)                                     (особистий підпис)                                                                (П.І.Б. Споживача)

 

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних відповідно до чинного законодавства, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.

 

Скачать документ можно по этой ссылке - Dod.-1.-Zayava-priyednannya-dlya-pobutovogo-spozhivacha.doc [36,5 Kb]